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Nombre del Comedor, Hogar, Escuela o Huerta:
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Calle: * Número: *
Entre calles: Barrio: *
Teléfono: * Teléfono de persona responsable:
Localidad: * Partido / Departamento:
Cod. Post.: Provincia / Estado: *
Como llegar:
Nombre y distancia de la capital de provincia o de la ciudad mas cercana:
Responsable: * E-Mail: *
Año de
fundación: 		Formato legal:

Recursos:

 Padrinos / Madrinas / Socios
  Subsidios estatales
  Persona particular
  Recibe colaboración de otras instituciones sin fines de lucro
  Recibe colaboración de empresas
  Otros:
Servicios que presta:
Copa de leche
Desayuno
Merienda
Almuerzo

Cena
Entrega de bolsa de alimentos
Guardería de niños
Talleres Cuales:
Apoyo escolar
Centro de salud
Biblioteca
Huerta
  ¿Cuentan con terreno disponible para ella?
¿Estarían interesados en tener una?
Marcar solo si viven alli los beneficiarios (sin incluir al responsable del comedor)
Microemprendimiento, producción y venta de:
Beneficiarios:
Cantidad
 Caracteristicas
 Cantidad
 Caracteristicas
Niños (mujeres)
Discapacitados motores
Niños (varones)
Discapacitados mentales (leves)
Adolescentes (mujeres)
Discapacitados mentales (moderados)
Adolescentes (varones)
Discapacitados mentales (severos)
Adultos (mujeres)
Enfermos
Adultos (varones)
Madres solteras
Ancianos (mujeres)    
Ancianos (varones)    
Total    
Hay chicos desnutridos:
Cantidad de chicos desnutridos:
Días de atención:
Lunes
Martes
Miercoles
Jueves
Viernes
Lunes a Viernes
Sábado
Domingo
Todos los días
Horario de atención:
Servicios publicos con que cuenta el comedor / hogar:
   
Electricidad:
Agua potable:
Agua corriente:
Gas:
Cuanto gasta en gas: Red ($) Garrafa (cantidad)
Acceso pavimentado:
Accesible días de lluvia:
   
Indicar los tres elementos más utilizados:
Alimentos no perecederos: Alimentos perecederos: Ropa y calzado:
(nombre) (cantidad) (nombre) (cantidad)    
1) 1) Ropa y calzdo
2) 2) Utiles escolares
3) 3) otros:
Voluntarios
¿Necesitan voluntarios?:
¿Para qué tareas?:
Necesidades Especificas
Fecha (dd/mm/aaaa):
Necesidades:
Comentarios finales:

¿Indicar alguna escuela o iglesia local, de cualquier religión, que conozca al comedor/hogar (es importante indicar un nombre para contactarse)?:
Tiene alguna iglesia (de cualquier religión) o escuela cercana?
Nombre de iglesia o escuela: *
Teléfono: *
Director, maestro o religioso a cargo: *
* Estos campos deben ser marcados.
 
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